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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R

  Krankenversicherung - Heilmittelversorgung - podologische Therapie - Anspruch auf …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2022 - L 3 KA 2/18

  Welche Heilmittel verordnungsfähig sind, ergibt sich aus dem Gesetz (kein Ausschluss gemäß § 32 Abs 1 S 1 Halbs 2 iVm § 34 SGB V) und aus den Richtlinien des GBA bzw bis 31. Dezember 2003 des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6, Abs 6 SGB V (vgl BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 18/19 R, BSGE 129, 290 = SozR 4-2500 § 138 Nr 3 = juris, jeweils Rn 10 ).

  Damit wollte der Gesetzgeber sicherstellen, dass der Bundesausschuss/GBA im Bereich der Heilmittelversorgung tatsächlich eine sog Positivliste erstellt (BSG…, Urteil vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 69/04 R, SozR 4-2500 § 132a Nr 3 = juris, jeweils Rn 26;… Urteil vom 29. November 2006 - B 6 KA 7/06 R, SozR 4-2500 § 125 Nr 3 = juris, jeweils Rn 18; Senatsurteil vom 23. Juli 2014 - L 3 KA 82/11, S 6 Urteilsumdruck; zum Verbot mit Erlaubnisvorbehalt als Ausgangspunkt für die Ermächtigung zum Erlass der Heilmittel-Richtlinien s BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 18/19 R, BSGE 129, 290 = SozR 4-2500 § 138 Nr 3 = juris, jeweils Rn 16) .

  c)    An der Verfassungsmäßigkeit der Rechtsetzung durch den Bundesausschuss/GBA können zwischenzeitlich - entgegen dem umfangreichen, die zwischenzeitlich ergangene Rspr allerdings nicht berücksichtigenden Vorbringen des Klägers - bezogen auf die Heilmittel-Richtlinien nach § 92 Abs 1 Nr 6 SGB V keine Zweifel mehr bestehen (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 18/19 R, BSGE 129, 290 = SozR 4-2500 § 138 Nr 3 = juris, jeweils Rn 16; zur hinreichenden demokratischen Legitimation des GBA vgl auch BSG…, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R, BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr 1 = juris, jeweils Rn 49 ; BSG…, Urteil vom 29. November 2017 - B 6 KA 34/16 R, BSGE 124, 294 = SozR 4-2500 § 34 Nr 20 = juris, jeweils Rn 41 ;… Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 51 = juris, jeweils Rn 46 ; BSG…, Urteil vom 15. Dezember 2015 - B 1 KR 30/15 R, BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr 18 = juris, jeweils Rn 43 ) .

• LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2014 - L 3 KA 82/11

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2022 - L 3 KA 2/18

  Dass die Parteien der PrüfV die Prüfung im Einzelfall rechtsdogmatisch (fehlerhaft) dem "Sonstigen Schaden" zugeordnet haben (zur Abgrenzung zwischen beiden Instituten vgl BSG…, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 28 = juris, jeweils Rn 21 ff;… Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 30 = juris, jeweils Rn 11;… Urteil vom 11. September 2019 - B 6 KA 15/18 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 59 = juris, jeweils Rn 28) , ist rechtlich ohne Bedeutung (Senatsurteil vom 29. September 2021 - L 3 KA 4/17, S 8 Urteilsumdruck; Senatsurteil vom 23. Juli 2014 - L 3 KA 82/11, S 5 Urteilsumdruck; vgl bereits Senatsurteil vom 17. Oktober 2012 - L 3 KA 106/09, S 8 Urteilsumdruck) .

  Damit wollte der Gesetzgeber sicherstellen, dass der Bundesausschuss/GBA im Bereich der Heilmittelversorgung tatsächlich eine sog Positivliste erstellt (BSG…, Urteil vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 69/04 R, SozR 4-2500 § 132a Nr 3 = juris, jeweils Rn 26;… Urteil vom 29. November 2006 - B 6 KA 7/06 R, SozR 4-2500 § 125 Nr 3 = juris, jeweils Rn 18; Senatsurteil vom 23. Juli 2014 - L 3 KA 82/11, S 6 Urteilsumdruck; zum Verbot mit Erlaubnisvorbehalt als Ausgangspunkt für die Ermächtigung zum Erlass der Heilmittel-Richtlinien s BSG…, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 18/19 R, BSGE 129, 290 = SozR 4-2500 § 138 Nr 3 = juris, jeweils Rn 16) .

  Das gilt auch für die sonstigen Vereinbarungen, die in diesem Zusammenhang von dem Kläger vorgelegt worden sind ( vgl zu einer derartigen Konstellation bereits Senatsurteil vom 23. Juli 2014 - L 3 KA 82/11, S 6 des Urteilsumdrucks).

• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 69/04 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Festlegung eines …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2022 - L 3 KA 2/18

  Der GBA habe nach der Rspr des BSG den Auftrag, in den Heilmittel-Richtlinien einen Katalog der zulasten der gKV verordnungsfähigen Heilmittel (Positivliste) zu erstellen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 69/04 R).

  Damit wollte der Gesetzgeber sicherstellen, dass der Bundesausschuss/GBA im Bereich der Heilmittelversorgung tatsächlich eine sog Positivliste erstellt (BSG, Urteil vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 69/04 R, SozR 4-2500 § 132a Nr 3 = juris, jeweils Rn 26;… Urteil vom 29. November 2006 - B 6 KA 7/06 R, SozR 4-2500 § 125 Nr 3 = juris, jeweils Rn 18; Senatsurteil vom 23. Juli 2014 - L 3 KA 82/11, S 6 Urteilsumdruck; zum Verbot mit Erlaubnisvorbehalt als Ausgangspunkt für die Ermächtigung zum Erlass der Heilmittel-Richtlinien s BSG…, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 18/19 R, BSGE 129, 290 = SozR 4-2500 § 138 Nr 3 = juris, jeweils Rn 16) .

  Das BSG hat - soweit ersichtlich - erstmals im Mai 2006 im Zusammenhang mit der Heilmittelversorgung von einer (abschließenden) Positivliste gesprochen (Urteil vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 69/04 R, SozR 4-2500 § 132a Nr 3 = juris, jeweils Rn 26) .

 
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

  Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2022 - L 3 KA 2/18

  Dass die Parteien der PrüfV die Prüfung im Einzelfall rechtsdogmatisch (fehlerhaft) dem "Sonstigen Schaden" zugeordnet haben (zur Abgrenzung zwischen beiden Instituten vgl BSG, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 28 = juris, jeweils Rn 21 ff;… Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 30 = juris, jeweils Rn 11;… Urteil vom 11. September 2019 - B 6 KA 15/18 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 59 = juris, jeweils Rn 28) , ist rechtlich ohne Bedeutung (Senatsurteil vom 29. September 2021 - L 3 KA 4/17, S 8 Urteilsumdruck; Senatsurteil vom 23. Juli 2014 - L 3 KA 82/11, S 5 Urteilsumdruck; vgl bereits Senatsurteil vom 17. Oktober 2012 - L 3 KA 106/09, S 8 Urteilsumdruck) .

  6.    Zutreffend ist der Beklagte davon ausgegangen, dass es in diesem Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf ein Verschulden des Klägers nicht ankommt (stRspr des BSG, s bspw Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 28 = juris, jeweils Rn 26) .

• BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R

  Krankenversicherung - Heilmittelerbringer - Vergütungsanspruch bei Leistung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2022 - L 3 KA 2/18

  Ein Leistungsverweigerungsrecht wäre nach der Rspr des BSG nur dann infrage gekommen, wenn die klägerischen Verordnungen den das Wirtschaftlichkeitsgebot sichernden Vorgaben der Heilmittel-Richtlinien "offenkundig" widersprochen hätten (BSG, Urteil vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr 7 = juris, jeweils Rn 12;… Urteil vom 27. September 2009 - B 1 KR 4/09 R, BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr 5 = juris, jeweils Rn 30) .

  Verlangt wird vom Leistungserbringer eine Überprüfung der vertragsärztlichen Verordnung auf zumutbar erkennbare Fehler, also auf Vollständigkeit und Plausibilität (BSG, Urteil vom 13. September 2011, aaO Rn 15 aE) .

• BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnungsregress - Zusage oder Erklärung an …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2022 - L 3 KA 2/18

  Bei streitigen Verordnungen kommen dafür nur die Prüfgremien oder ein Kostenträger in Betracht (hierzu und zum Folgenden: BSG…, Urteil vom 6. Mai 2009 - B 6 KA 2/08 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 24 = juris, jeweils Rn 19f; Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R, BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr 40 = juris, jeweils Rn 18) .

  Erforderlich ist demnach eine auf eine verbindliche Festlegung zielende behördliche Äußerung der Entscheidungs- oder Kostenträger, die ggf auch fernmündlich erfolgen kann (BSG, Urteil vom 20. März 2013, aaO) .

• LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 30/16

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2022 - L 3 KA 2/18

  Über diese Kosten hat der Senat des Erfordernisses einer einheitlichen Kostenentscheidung wegen zusammen mit der abschließenden Entscheidung über den Streitrest nach (vollständiger) Beendigung des Verfahrens von Amts wegen zu entscheiden (Senatsurteil vom 31. Mai 2017 - L 3 KA 30/16, S 13 des Urteilsumdrucks;… Clausing in: Schoch/Schneider, Verwaltungsrecht, § 161 VwGO - Stand Februar 2022 EL 42 - Rn 4) .

  Sie wären bei einer zutreffenden Belehrung vielmehr ebenso angefallen (vgl hierzu bereits Senatsurteil vom 31. Mai 2017 -  L 3 KA 30/16, S 13 f des Urteilsumdrucks) .

• BSG, 12.08.2010 - B 3 KR 9/09 R

  Krankenversicherung - zugelassener Physiotherapeut - Voraussetzungen für …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2022 - L 3 KA 2/18

  Abgesehen davon habe eine derartige Vereinbarung sich nur in dem durch die Heilmittel-Richtlinien festgelegten Rahmen bewegen dürfen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 12. August 2010 - B 3 KR 9/09 R).

  Etwaige vertragliche Vereinbarungen, die eine Verpflichtung zur Versorgung mit den vom Kläger verordneten Heilmitteln enthielten, seien unwirksam, weil sie sich nicht in dem durch die Heilmittel-Richtlinien vorgegebenen Rahmen bewegten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 12. August 2010 - B 3 KR 9/09 R).

• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

  Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2022 - L 3 KA 2/18

  c)    An der Verfassungsmäßigkeit der Rechtsetzung durch den Bundesausschuss/GBA können zwischenzeitlich - entgegen dem umfangreichen, die zwischenzeitlich ergangene Rspr allerdings nicht berücksichtigenden Vorbringen des Klägers - bezogen auf die Heilmittel-Richtlinien nach § 92 Abs 1 Nr 6 SGB V keine Zweifel mehr bestehen (BSG…, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 18/19 R, BSGE 129, 290 = SozR 4-2500 § 138 Nr 3 = juris, jeweils Rn 16; zur hinreichenden demokratischen Legitimation des GBA vgl auch BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R, BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr 1 = juris, jeweils Rn 49 ; BSG…, Urteil vom 29. November 2017 - B 6 KA 34/16 R, BSGE 124, 294 = SozR 4-2500 § 34 Nr 20 = juris, jeweils Rn 41 ;… Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 51 = juris, jeweils Rn 46 ; BSG…, Urteil vom 15. Dezember 2015 - B 1 KR 30/15 R, BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr 18 = juris, jeweils Rn 43 ) .
• BSG, 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R

  Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - kein Anspruch auf das …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2022 - L 3 KA 2/18

  c)    An der Verfassungsmäßigkeit der Rechtsetzung durch den Bundesausschuss/GBA können zwischenzeitlich - entgegen dem umfangreichen, die zwischenzeitlich ergangene Rspr allerdings nicht berücksichtigenden Vorbringen des Klägers - bezogen auf die Heilmittel-Richtlinien nach § 92 Abs 1 Nr 6 SGB V keine Zweifel mehr bestehen (BSG…, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 18/19 R, BSGE 129, 290 = SozR 4-2500 § 138 Nr 3 = juris, jeweils Rn 16; zur hinreichenden demokratischen Legitimation des GBA vgl auch BSG…, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R, BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr 1 = juris, jeweils Rn 49 ; BSG…, Urteil vom 29. November 2017 - B 6 KA 34/16 R, BSGE 124, 294 = SozR 4-2500 § 34 Nr 20 = juris, jeweils Rn 41 ;… Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 51 = juris, jeweils Rn 46 ; BSG, Urteil vom 15. Dezember 2015 - B 1 KR 30/15 R, BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr 18 = juris, jeweils Rn 43 ) .
• BSG, 27.10.2009 - B 1 KR 4/09 R

  Rahmenvertrag für die Erbringung vertragsärztlich verordneter …
• BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R

  Vertragsarzt - Verordnung von Fertigarzneimittel im Rahmen des Off-Label-Use - …
• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R

  Krankenversicherung - Kopforthesenbehandlung - neue Behandlungsmethode bei bisher …
• BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 36/00 R

  Krankenversicherung - Leistungsausschluss - neues Heilmittel - Hippotherapie - …
• BSG, 20.03.1996 - 6 RKa 62/94

  Rechtmäßigkeit der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen …
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 53/05 B

  Zulassung von Arzneimitteln, gerichtliche Überprüfung, Kostenerstattung durch die …
• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 38/13 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beschwerdeausschuss - …
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 2/08 R

  Vertragsarzt - unzulässige Verordnung von Sprechstundenbedarf - Regress - kein …
• BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 34/16 R

  Krankenversicherung - Gemeinsamer Bundesausschuss - Medizinproduktehersteller - …
• BSG, 29.11.2006 - B 6 KA 7/06 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss - keine Verletzung der Rechte der Partner der …
• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 15/18 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress - Prüfung der Verordnungsweise …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.10.2012 - L 3 KA 106/09
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …
• BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 03.07.2017 - L 3 KA 61/14

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• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...

• LSG Schleswig-Holstein, 29.03.2022 - L 4 KA 42/19

  Vertragsärztliche Versorgung - Abrechnungsstörung im Verhältnis von …

  Im hier gegeben Fall, dass ein bei der KK Versicherter fälschlich als im EU-Ausland krankenversicherter Grenzgänger angesehen und abgerechnet wird, worauf die KK fälschlich als aushelfender Träger im Sinne des Art. 35 VO (EG) 883/2004 in Anspruch genommen wird, ist sowohl die fehlende bzw andersartige Leistungspflicht der KK aufgrund des Versichertenstatus als auch die Angabe eines falschen Kostenträgers betroffen; beide Fallgruppen sind von dem "Umfang der Leistungspflicht" der KK im Sinne des § 106a Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V aF umfasst (LSG für das Saarland, Urteil vom 24. Juni 2020, L 3 KA 2/18, zitiert nach juris; BSG, Urteil vom 26. Mai 2021, B 6 KA 10/20 R, zitiert nach juris, s. dort Rn 26 f).

  Mit Urteil vom 23. März 2016 (B 6 KA 8/15 R, zitiert nach juris, s. dort Rn 39 f) hat das BSG entschieden, dass mit Inkrafttreten des § 106a Abs. 3 SGB V aF (= § 106d Abs. 3 SGB V nF) die Fallgruppe der Angabe eines falschen Kostenträgers der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zugeordnet worden ist; die Anwendung von § 48 BMV-Ä ist daneben ausgeschlossen, weil der Gesetzgeber mit der Normierung des § 106a SGB V aF und dessen Ergänzung durch untergesetzliche Normen auf der Grundlage von § 106a Abs. 5 und 6 SGB V aF (= § 106d Abs. 5 und 6 SGB V nF) ein Regelungsgefüge statuiert hat, das im Rahmen seines Anwendungsbereiches Ausschließlichkeit beansprucht und für konkurrierende bundesmantelvertragliche Vorschriften grundsätzlich keinen Raum lässt (LSG für das Saarland, Urteil vom 24. Juni 2020, L 3 KA 2/18, zitiert nach juris, s. dort Rn 53; bestätigt durch BSG…, Urteil vom 26. Mai 2021, B 6 KA 8/15 R, aaO).